從打扙看到被忽視的膀胱

烏克蘭與俄羅斯在克里米亞的衝突,兩韓時有交鋒,在在說明戰爭離我們其實不遠。回顧第一次世界大戰後有大批傷者,醫生發現脊髓損傷病人的死亡率非常高,其中由腎臟引起的併發症致命佔了八成。當時,大家不明白箇中道理,只是反覆疑問:這些年輕又強壯但脊髓受傷的士兵,既然幸運地重返家園與家人團聚,為何仍英年早逝?而且子彈或爆炸碎片只是穿過他們的脊柱神經而不是腎臟,為何會引致腎衰竭呢?

經過不斷研究,我們對於這些悲劇的了解愈來愈多,疑團也逐漸解開。在朝鮮戰爭中,腎臟併發症的死亡率下降至兩成半,到越南戰爭則更少。事實上,在第二次世界大戰之後,我們開始清楚並知道如何處理脊髓受傷引來的致命後遺症——神經原性膀胱(Neurogenic bladder)。

神經受損致膀胱失腔
泌尿科專家唐納利(Donnelly)於1972年泌尿外科雜誌發表的一項研究便指出其中的關鍵:一直被忽視的膀胱功能,它包括尿液的儲存及排放。尿液從腎臟產生後會經由輸尿管傳送到膀胱儲存。

一般情况下,輸尿管會以較低壓力(10至20毫米水柱)的蠕動保持尿液運送到膀胱。而膀胱內壓會保持於低水平,以防止尿液倒流,保護腎臟功能。然而,脊髓受傷的病人會因控制膀胱的神經受損,於是出現不同程度的膀胱功能失控,包括:膀胱肌肉收縮減弱(detrusor underactivity,逼尿肌無力或不動)、膀胱不自主收縮(detrusor overactivity,逼尿肌過度活動)、排尿神經不協調(逼尿肌外括約肌協同失調DESD)、膀胱壁彈性減弱(poor bladder compliance,膀胱順應性差)和自主神經反射異常(autonomic dysreflexia)。

毒品損腎更甚於戰爭
病人可能會有尿瀦留、尿道感染、小便失禁或尿道結石的問題,某些脊髓受傷的位置更會令膀胱內壓升高。如膀胱內壓高於35至40毫米水柱,便會阻礙輸尿管的尿液流動或引致尿液倒流,破壞腎功能和引起腎積水,甚至腎衰竭和死亡。

香港似乎不會受戰爭禍害,但青少年濫用氯胺酮的情况嚴重,膀胱功能受破壞的程度卻有過之而無不及。

隨着泌尿外科的發展進步,監測腎臟和膀胱功能變得簡單容易,例如各種腎影像檢查和尿動力學檢測。治療方案則因涉及的範圍廣和選擇多而變得複雜,包括:膀胱訓練和定時排尿訓練、口服藥物(如令肌肉放鬆的藥物)、膀胱肉毒桿菌毒素注射、使用間歇性或長期導尿管排尿、神經調節、膀胱擴大手術、腸臟重建人造膀胱手術和迴腸造口手術等等,需要病人和醫生深入探討利弊,共同訂下治療方向和目標。

傅錦峯
泌尿科醫生

泌尿科專科醫生

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